全直肠系膜切除术（TME）大色哥导航，目下仍是成为直肠癌手术养息的步骤化术式。跟着 TME 的奉行，直肠癌的生活率在丹麦等几个国度仍是进取了结肠癌。进一步改善结肠癌的预后仍是成为结直肠外科医师新的挑战。为了将结肠癌切除术步骤化，提能手术的质地和疗效，学者们提倡了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的办法。

一、CME的办法

与直肠周围存在的剖解平面同样，在结肠周围也存在由胚胎发育酿成的明确的剖解学平面。脏层腹膜由直肠进取延迟，遮掩左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于以上剖解学特色.Hohenberger 便是 2009 年首次提倡 CME 的办法，即在直视下贯穿锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离. 取得被脏层筋膜层王人备包被的通盘结肠系膜，保证安全地泄漏并结扎供血动脉肇始部。手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴飘荡模式笃定。

二、CME的手术重心

1. 分离脏壁层筋膜：肿瘤位于右半结肠时，手术由右侧向中央标的进行，游离胰头、十二指肠（Kocher 手法）和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部，充分泄漏抚育血管。分离遮掩在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜，充分泄漏肠系膜上静脉偏激后的肠系膜上动脉。肿瘤位于左半结肠时，需游离至结肠脾曲. 将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面竣工游离，保留后腹膜（肾前筋膜）遮掩的肾前脂肪、输尿管、卵巢偏激血管。切除大网膜，王人备泄漏小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下因缘离横结肠两层系膜。如斯可严格地保护结肠系膜的竣工性。

2. 结扎抚育血管：（1）右半结肠和横结肠癌：王人备游离右半结肠系膜和肠系膜根之后，顺时针标的扭转肠管. 不错随和泄漏肠系膜上动脉和静脉。规律从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠（若是存在）血管。关于盲肠和升结肠癌，仅从根部结扎中结肠动脉的右支。关于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌，其淋讨好飘荡具有各类性，需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉。结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠。肿瘤位于横结肠包括脾曲时，可保留升结肠近端，游离结肠及系膜至近乙状结肠处。游离遮掩在肠系膜上静脉的肠系膜，在仍是泄漏的肠系膜上静脉的右前线泄漏肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋讨好可能被浸润时，需要根部结扎胃网膜右血管。惯例保护胰十二指肠上动脉。（2）降结肠癌：关于降结肠癌，由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉。根据肿瘤的位置，在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管，远端横断端频繁位于直肠的上 1/3。

3. 多脏器切除：若是肿瘤浸润结肠外组织或器官，则剖解平面应该推广到下一个胚胎平面，进取被浸润的器官或组织，以“整块”体式切除。为了笃定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发。

三、CME的肿瘤学上风

CME 肿瘤学上风主要体当今以下两点：（1）沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。保证取得由竣工结肠系膜包被的肿瘤标本，提神因结肠系膜内血管及淋巴引流泄漏而增多肿瘤播散的概率。有究诘提倡，结肠癌切除手术标本的系膜竣工性与预后关联。（2）根部结扎抚育血管。结肠癌淋讨好飘荡的第 1 站是肠旁淋讨好，左证标明，其飘荡范围距肿瘤 10cm 以内。第 2、3 站辨认为沿着抚育动脉走形分散的系膜淋讨好和沿肠系膜落魄动脉周围分散的血管根部淋讨好。从根部结扎血管不错保证对以上 3 站淋讨好的清扫，从而取得最多的淋讨好检出数量。究诘合计，淋讨好检出数量是评价肿瘤预后的要素之一。

四、CME的究诘说明

1. 手术切除平面：切除平面（plane of dissection）分级在直肠癌切除术的质地评价中行使平庸，共分为 3 级：（l）系膜平面：手术标本由竣工的肠系膜包被，系膜名义光滑；（2）系膜内平面：肠系膜在辨认肠管标的有彰着的扯破等龙套：（3）固有肌层平面：彰着的肠系膜扯破或龙套至肠壁固有肌层。Quirke 等以此分级评价直肠癌手术的质地，解说直肠癌局部复发率的裁减和生活率的普及与手术质地有明确的关连关系。West 等领先将切除平面的分级用于结肠癌手术的质地评价。他在一项大样本的转头性究诘中，按照上述步骤将手术标分内级，所有患者的淋讨好平均检出数量为 14.5 枚. 检出数量与手术切除平面无关：随访至少 5 年得出论断：肿瘤局部复发率与手术切除平面无彰着关连关系；单要素分析时，结肠系膜切除平面患者的 5 年总生活率比固有肌层切除平面者普及 15%，但多要素分析无此获益：分析原因可能为该究诘纳入了 61 例（15.3%）非根治性结肠癌手术，而非根治性手术的切除平面为固有肌层的概率为根治性手术的 2 倍，其为结肠系膜平面的概率仅为根治性手术的 1/3：该究诘亚组分析骄横，结肠系膜切除平面的Ⅲ期患者的 5 年总生活率比固有肌层切除平面者普及 27%，且单要素和多要素分析均有此获益。该究诘解说，患者总生活率与手术质地明确关连，手术切除平面的分级不错较好地反馈手术的质地和疗效。不及之处是在这项究诘中，手术并未在根部结扎抚育血管。

2. 关联 CME 的究诘：领先提倡 CME 办法的是德国的 Hohenberger 等。他们转头性分析了“埃朗根结直肠癌数据库”中 1978-2002 年时间的 1329 例 R0 切除的结肠癌病例. 按第 6 版 TNM 分期为Ⅰ-Ⅲ期首次和单发肿瘤患者，依据手术本领的转变时期和是否奉行 CME 分红 3 组进行比拟；遵守骄横，奉行 CME 后，结肠癌 5 年局部复发率从第 1 组的 6.5% 下落到第 3 组的 3.6%.5 年总生活率从 82.1% 普及到 89.1%；该究诘同期骄横了淋讨好检出数量与患者预后的关连关系，即在 682 例 N0 患者中，淋讨好检出数少于 28 枚者 5 年肿瘤关连生活率为 90.7%，而大于 28 枚者 5 年肿瘤关连生活率为 96.3%，各别有统计学真理：在 383 例淋讨好阳性的患者中，若是检出淋讨好大于或便是 28 枚，患者的 5 年肿瘤关连生活率可由 64.6% 普及到 71.7%，但各别无统计学真理；多要素分析指示，检出少于 28 枚淋讨好是结肠癌患者预后危秘要素之一。

Hohenberger 等的究诘更侧重于保证竣工的结肠系膜和血管的高位结扎，以确保取得最大宗量的淋讨好，进而改善预后。因为手术区域结肠系膜的竣工性和血管的高位结扎两者并非王人备颓唐，故相干于 West 等的究诘，CME 在表面上愈加明确和完善。

West 等随后进行了一项基于王人备病理学的不雅察性究诘. 将奉行 CME 手术的 49 例未固定手术标本与不彊调结肠系膜竣工性和血管根部结扎的 40 例结肠癌手术标本在病理学、组织情势学等方面进行比拟，发现两者在肿瘤距血管结扎处最短距离（131mm 对比 90mm）、结肠系膜面积（19 657mm2 对比 11 829mm2）、结肠系膜平面（92% 对比 40%）、中位淋讨好取得数量（30 枚对比 18 枚）等方面各别均有统计学真理（P＜0.01）。解说奉行步骤的 CME 手术更容易取得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相拯救，并可取得肿瘤学的高质地手术标本，确保结肠癌 3 站淋讨好的清扫。

Bertelsen 等首次在 CME 的究诘中纳入腹腔镜手术。该究诘根据奉行 CME 的时期将 2007 年 9 月至 2009 年 2 月间的结肠癌根治术患者分为 2008 年 1 月前（93 例）和后（105 例）两组. 比拟两组手术标本中淋讨好取得数量和肿瘤距血管结扎处的最短距离；发现，CME 手术标本中总的离断血管长度和淋讨好检出数量较传统手术均彰着增多，其中盲肠和升结肠癌腹腔镜 CME 手术标本的上述两者均增多彰着；降结肠和乙状结肠癌开腹和腹腔镜 CME 手术标本的离断血管长度也均彰着增多，但仅乙状结肠癌开腹 CME 手术的淋讨好检出数量彰着高于传统手术，而腹腔镜乙状结肠癌 CME 手术并无此上风。由于该项究诘中腹腔镜手术例数较少及腹腔镜本领在手术医师间的各别等原因，故尚不成得出腹腔镜是否合乎行 CME 手术的论断。他们建议，肿瘤位于升结肠上段至脾曲，需行扩大右半结肠切除术或横结肠癌切除术时，行开腹手术；肿瘤位于盲肠、升结肠中下段、降结肠和乙状结肠时，行腹腔镜手术或者开腹手术（由手术医师的腹腔镜本领水平决定）。

五、CME存在的问题和争议

1.CME 手术与传统手术的区别：沿组织胚胎学平面进行手术剖解的念念路早在 100 多年前就仍是提倡。Hogan 等合计，无论是 West 等提倡的“结肠系膜平面手术”的办法如故 Hohenberger 等提倡的 CME 的办法，都仅仅一个新的术语，在本领上与“国外公认风雅的手术”真实莫得诀别。事实上.Hohenberger 等在提倡 CME 办法时强调的是，CME 并血管高位结扎可行为最好的肿瘤学清扫本领，但并未讲明它是一项新的本领。CME 及血管高位结扎在本领上天然不是新的，但却瑕瑜常进攻的。它强调敌手术医师在手术不雅念和本领上的进一步强化，使结肠癌手术步骤化。West 等的究诘解说，经由 CME 培训的医师所奉行的手术不错取得更高质地的肿瘤学标本。

2.CME 适合证的笃定：CME 并血管高位结扎强调淋讨好的透彻清扫，在保证肿瘤学清扫的同期很有可能会增多手术并发症的发生率。如何把抓 CME 的适合证是一个进攻问题。West 等的究诘纳入了Ⅰ-Ⅳ期的结肠癌患者，亚组分析骄横，Ⅲ期患者的 5 年总生活率比固有肌层切除平面者普及 27%；Ⅰ和Ⅱ期患者件比拟无彰着诀别；Ⅳ期患者随访至 5 年时一谈升天。讲明保证系膜的竣工性和保证系膜内淋讨好的清扫会使Ⅲ期肿瘤患者获益最大。该究诘并未明确各期患者在不同手术切除平面时的并发症情况，进而无从判断Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者行结肠系膜切除平面手术的风险。Hohenberger 等的究诘未波及Ⅳ期患者，究诘遵守仅得出所有患者的总生活率的普及，并未进行亚组分析，且对患者并发症的情况未进行明确描写。故 CME 并血管高位结扎不错彰着普及Ⅲ期患者的疗效，关于其他分期患者的疗效有待进一步究诘。CME 并血管高位结扎的适合证尚需更多的究诘来笃定，这亦然将其行为结肠癌养息步骤手术的必要前提。

3. 腹腔镜 CME 手术的可行性：腹腔镜手术是否大要完成步骤的 CME 并血管高位结扎术？目下未见到较好的关连究诘。Bertelsen 等对 CME 的究诘是到目下适度唯独纳入腹腔镜手术的，缺憾的是该究诘纳入例数较少，且由于腹腔镜手术本领等原因在横结肠包括两曲的肿瘤仅行开腹 CME 手术，故该究诘计算存在彰着的劣势。在国内的一些大型腹腔镜本领培训中心，仍是不错熟悉奉行沿胚胎学平面游离的结肠癌 D3 根治术。其手术施行和方法与 CME 并血管高位结扎手术出入无几。因此，咱们有事理合计，关于掌抓熟悉的腹腔镜本领和领有丰富手术教训的结直肠外科医师来说，行使腹腔镜 CME 并血管高位结扎术养息Ⅰ-Ⅲ期肿瘤是可行的。

六、瞻望

CME 并血管高位结扎的中枢指标是通过步骤化的手术方法，最大化地清扫肿瘤负载区域的淋讨好，通过步骤化的高质地手术进一步普及结肠癌的手术疗效。天然目下在其适合证、并发症及腹腔镜手术是否可行等方面存在较多的问题和争议，但 CME 的表面基础是建树在风雅的胚胎学和剖解学基础、结肠癌淋巴飘荡模式及淋讨好取得数量与预后关系上的。因此，在冉冉料理以上问题之后，通过法式化的培训，不错期待，CME 会为结肠癌预后的进一步改善作出积极孝顺。

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